Лечение СДВГ
27 Февраля 2020
Своевременная постановка диагноза и максимально быстрое начало коррекции заболевания является крайне необходимым, поскольку влияние СДВГ, как на индивидуальные качества ребенка, так и на внешнесоциальное взаимодействие, весьма велико.
Подходы к лечению (коррекции) СДВГ, направленные на снижение основных симптомов:⠀
✔ поведенческое и психосоциальное лечение;
✔ когнитивная подготовка;
✔ фармакологическое лечение;⠀
✔ БОС ЭЭГ (neurofeedback).
✔ поведенческое и психосоциальное лечение;
✔ когнитивная подготовка;
✔ фармакологическое лечение;⠀
✔ БОС ЭЭГ (neurofeedback).
Кроме того, многочисленные метаанализы, опубликованные в течение последних нескольких лет, оценили эффективность фармакологического, нефармакологического и комбинированного подходов для лечения СДВГ.
Лечение СДВГ должно быть комплексным – именно так можно добиться значимого эффекта в долгосрочной перспективе. Необходимо подчеркнуть, что в процесс лечения должен быть вовлечен не только ребенок, но и его родители, члены семьи, учителя.
Поведенческая психокоррекция
Данный тип коррекции является первой линией лечения детей раннего возраста или детей с СДВГ в легкой и умеренной степени, а также стандартным дополнением к медикаментозному лечению при тяжелой форме заболевания в любом возрасте. Эффективность поведенческой терапии при лечении СДВГ остается достаточно дискутабельной – данные многочисленных метаанализов широко варьируются в «за» и «против». Несмотря на это, важность личного контакта специалиста с ребенком и его семьей недооценивать не следует. Помимо прочего, коррекция включает и изменение поведения взрослого и его отношения к ребенку, как следствие – изменение психологического микроклимата в семье, грамотную организацию режима дня. Также специалисты претворяют в жизнь специальную поведенческую программу, предусматривающую преобладание позитивных, но целенаправленных методов воспитания. Подробные описания методов поведенческого тренинга доступны в специальных руководствах Russell Barkley.
Когнитивная терапия
Когнитивные стратегии обучения направлены на снижение симптомов СДВГ за счет улучшения специфических нейропсихологических функций (например, концентрация внимания и его устойчивость, рабочая память). Программы когнитивного обучения обычно проводятся через электронные интерфейсы, такие как компьютеры или мобильные телефоны, и разработаны таким образом, чтобы быть привлекательными для пользователя (т.е. похожи на видеоигры). Однако, по данным многочисленных исследований, когнитивная терапия при СДВГ (если применяется самостоятельно) не влияет на основной фон течения заболевания.
Несмотря на спорную эффективность вышеуказанных методик, они применяются повсеместно. Однако в случае их очевидной несостоятельности для коррекции СДВГ прибегают к медикаментозной терапии.
Медикаментозная терапия
Подходы к лекарственной терапии СДВГ в разных регионах мира варьируют. В США, Канаде и ряде западноевропейских стран в фармакотерапии СДВГ используют стимуляторы центральной нервной системы. Отечественные специалисты при лечении СДВГ традиционно используют препараты ноотропного ряда. В последние годы достаточно широко стал применяться эффективный препарат, специально разработанный для лечения СДВГ, — атомоксетина гидрохлорид. С различной степенью результативности применяются и нестимулярующие препараты.
Ноотропы.
Как мы уже писали выше, в странах СНГ в качестве медикаментозной терапии СДВГ применяются препараты ноотропного ряда. Русскоязычные источники сообщают об их стимулирующем воздействии на недостаточно сформированные у детей с СДВГ высшие психические функции (внимания, памяти,организации, программирования и контроля психической деятельности, речи), таким образом объясняя эффективность и обоснованность назначения ноотропов.
Наиболее часто применяются следующие препараты: пантогам, фенибут, детский тенотен – их можно применять длительно. Нередко назначаются и церебролизин, котрексин, семакс. Продолжительность курса лечения составляет от одного до 3-4 месяцев. Побочные эффекты на фоне лечения ноотропами у детей встречаются редко, не бывают стойкими и значительно выраженными.
Тем не менее, широко используемые в странах СНГ средства ноотропного и/или нейрометаболического действия отсутствуют в международной доказательной базе, в авторитетных источниках и рекомендациях.
Психостимуляторы.
В мировой практике в фармакотерапии СДВГ активно используются стимуляторы центральной нервной системы – метилфенидаты и амфетамины.
Уже давно доказано, что при применении данных лекарственных средств развивается зависимость, лечение часто сопровождается выраженными побочными эффектами: нарушение сна, поведения, потеря аппетита и резкое снижение массы тела, галлюцинации, синдром отмены и тд. Отмечается, что амфетамины могут повышать риск развития судорожного приступа.
Тем не менее, в 70 % случаев психостимуляторы существенно снижают степень выраженности или вовсе ликвидируют проявления СДВГ. Психостимулирующую терапию в западноевропейских странах, США и Канаде получают 90% пациентов.
⠀ Если говорить о масштабе проблемы, то только в 2011г было выписано около 50 млн рецептов на психостимуляторы для лечения СДВГ. И это на 40% больше, чем в 2007г. – по данным Drug Enforcement Administration, DEА.
⠀ А в Великобритании, например, использование непосредственно амфетаминов между 2006-2016гг увеличилось в 2,5 раза (от 7.9 до 20.0 тонн ежегодно). Метилфенидата же было реализовано в 2006г 16,6 тонн, за десятилетие прирост оказался не таким и большим (по сравнению с амфетаминами) и составил +2,1т.
В списке препаратов, вызывающих зависимость амфетамин и метилфенидат находятся на 8 и 13 местах соответственно (для сравнения: конопля и ЛСД на 11 и 14), а по выраженности физического вреда - 6 и 12 (алкоголь - 11, курение - 14).⠀
Нестимулирующие препараты.
Согласно статистике, в ряде западноевропейских стран, США и Канаде почти в 30% случаев применение психостимуляторов не дает должного эффекта. Неполная реакция организма на стимуляторы или вовсе ее отсутствие, выраженность побочных эффектов, наличие у ребенка сопутствующих заболеваний может стать причиной для назначения альтернативной терапии. Лекарственные средства атомоксетин, гуанфацин, буспирон, трициклические антидепрессанты достаточно широко используются для лечения СДВГ. Отсутствие риска злоупотребления, синдрома отмены – основные преимущества перед стимуляторами, однако их эффективность существенно ниже.
Препарат атомоксетина изначально создавался с целью лечения СДВГ. В США его назначают с 2002г детям старше 6 лет; по состоянию на 2016г. атомоксетин зарегистрирован в 97 странах мира. В 2005г. FDA заявило о гепатотоксичности препарата и риске усугубления суицидальных наклонностей (в большей степени это относится к подросткам и взрослым); при ряде заболеваний сердечно-сосудистой системы применение атомоксетина противопоказано. Для достижения эффекта атомоксетин необходимо принимать не менее 4-6 недель.
Эффект при применении нестимулирующих препартов при коррекции СДВГ кратковременный – в течение курса лечения. В странах СНГ их применение существенно ограничено ввиду наличия возрастных ограничений и значительного количества побочных эффектов.
Нейрофидбtк-терапия.
Метод коррекции СДВГ биологической обратной связью на основе элетроэнцефалографии (= нейрофидбек) относится к основным немедикаментозным способам лечения СДВГ.
Enriquez-Geppert освещает данные о сопоставимом эффекте нейрофидбэк-терапии и психостимулирующих препаратов по прошествии 6 месяцев от начала терапии.
О данном методе коррекции СДВГ поговорим отдельно и более детально.
Piper, B. J., Ogden, C. L., Simoyan, O. M., Chung, D. Y., Caggiano, J. F., Nichols, S. D., & McCall, K. L. (2018). Trends in use of prescription stimulants in the United States and Territories, 2006 to 2016. PLOS ONE, 13(11), e0206100. doi:10.1371/journal.pone.0206100
Sharma, A., & Couture, J. (2013). A Review of the Pathophysiology, Etiology, and Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Annals of Pharmacotherapy, 48(2), 209–225. doi:10.1177/1060028013510699
Castells, X., Blanco-Silvente, L., & Cunill, R. (2018). Amphetamines for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.cd007813.pub3
Rajeh, A., Amanullah, S., Shivakumar, K., & Cole, J. (2017). Interventions in ADHD: A comparative review of stimulant medications and behavioral therapies. Asian Journal of Psychiatry, 25, 131–135. doi:10.1016/j.ajp.2016.09.005
Mattingly, G. W., Wilson, J., & Rostain, A. L. (2017). A clinician's guide to ADHD treatment options. Postgraduate Medicine, 129(7), 657–666. doi:10.1080/00325481.2017.1354648
Caye, A., Swanson, J. M., Coghill, D., & Rohde, L. A. (2018). Treatment strategies for ADHD: an evidence-based guide to select optimal treatment. Molecular Psychiatry. doi:10.1038/s41380-018-0116-3
Н.Н. Заваденко – 2014 – Синдром дефицита внимания и гиперактивности: современные принципы диагностики и лечения. Вопросы современной педиатрии. Том 13/ № 4
Enriquez-Geppert, S., Smit, D., Pimenta, M. G., & Arns, M. (2019). Neurofeedback as a Treatment Intervention in ADHD: Current Evidence and Practice. Current Psychiatry Reports, 21(6). doi:10.1007/s11920-019-1021-4
Лечение СДВГ должно быть комплексным – именно так можно добиться значимого эффекта в долгосрочной перспективе. Необходимо подчеркнуть, что в процесс лечения должен быть вовлечен не только ребенок, но и его родители, члены семьи, учителя.
Поведенческая психокоррекция
Данный тип коррекции является первой линией лечения детей раннего возраста или детей с СДВГ в легкой и умеренной степени, а также стандартным дополнением к медикаментозному лечению при тяжелой форме заболевания в любом возрасте. Эффективность поведенческой терапии при лечении СДВГ остается достаточно дискутабельной – данные многочисленных метаанализов широко варьируются в «за» и «против». Несмотря на это, важность личного контакта специалиста с ребенком и его семьей недооценивать не следует. Помимо прочего, коррекция включает и изменение поведения взрослого и его отношения к ребенку, как следствие – изменение психологического микроклимата в семье, грамотную организацию режима дня. Также специалисты претворяют в жизнь специальную поведенческую программу, предусматривающую преобладание позитивных, но целенаправленных методов воспитания. Подробные описания методов поведенческого тренинга доступны в специальных руководствах Russell Barkley.
Когнитивная терапия
Когнитивные стратегии обучения направлены на снижение симптомов СДВГ за счет улучшения специфических нейропсихологических функций (например, концентрация внимания и его устойчивость, рабочая память). Программы когнитивного обучения обычно проводятся через электронные интерфейсы, такие как компьютеры или мобильные телефоны, и разработаны таким образом, чтобы быть привлекательными для пользователя (т.е. похожи на видеоигры). Однако, по данным многочисленных исследований, когнитивная терапия при СДВГ (если применяется самостоятельно) не влияет на основной фон течения заболевания.
Несмотря на спорную эффективность вышеуказанных методик, они применяются повсеместно. Однако в случае их очевидной несостоятельности для коррекции СДВГ прибегают к медикаментозной терапии.
Медикаментозная терапия
Подходы к лекарственной терапии СДВГ в разных регионах мира варьируют. В США, Канаде и ряде западноевропейских стран в фармакотерапии СДВГ используют стимуляторы центральной нервной системы. Отечественные специалисты при лечении СДВГ традиционно используют препараты ноотропного ряда. В последние годы достаточно широко стал применяться эффективный препарат, специально разработанный для лечения СДВГ, — атомоксетина гидрохлорид. С различной степенью результативности применяются и нестимулярующие препараты.
Ноотропы.
Как мы уже писали выше, в странах СНГ в качестве медикаментозной терапии СДВГ применяются препараты ноотропного ряда. Русскоязычные источники сообщают об их стимулирующем воздействии на недостаточно сформированные у детей с СДВГ высшие психические функции (внимания, памяти,организации, программирования и контроля психической деятельности, речи), таким образом объясняя эффективность и обоснованность назначения ноотропов.
Наиболее часто применяются следующие препараты: пантогам, фенибут, детский тенотен – их можно применять длительно. Нередко назначаются и церебролизин, котрексин, семакс. Продолжительность курса лечения составляет от одного до 3-4 месяцев. Побочные эффекты на фоне лечения ноотропами у детей встречаются редко, не бывают стойкими и значительно выраженными.
Тем не менее, широко используемые в странах СНГ средства ноотропного и/или нейрометаболического действия отсутствуют в международной доказательной базе, в авторитетных источниках и рекомендациях.
Психостимуляторы.
В мировой практике в фармакотерапии СДВГ активно используются стимуляторы центральной нервной системы – метилфенидаты и амфетамины.
Уже давно доказано, что при применении данных лекарственных средств развивается зависимость, лечение часто сопровождается выраженными побочными эффектами: нарушение сна, поведения, потеря аппетита и резкое снижение массы тела, галлюцинации, синдром отмены и тд. Отмечается, что амфетамины могут повышать риск развития судорожного приступа.
Тем не менее, в 70 % случаев психостимуляторы существенно снижают степень выраженности или вовсе ликвидируют проявления СДВГ. Психостимулирующую терапию в западноевропейских странах, США и Канаде получают 90% пациентов.
⠀ Если говорить о масштабе проблемы, то только в 2011г было выписано около 50 млн рецептов на психостимуляторы для лечения СДВГ. И это на 40% больше, чем в 2007г. – по данным Drug Enforcement Administration, DEА.
⠀ А в Великобритании, например, использование непосредственно амфетаминов между 2006-2016гг увеличилось в 2,5 раза (от 7.9 до 20.0 тонн ежегодно). Метилфенидата же было реализовано в 2006г 16,6 тонн, за десятилетие прирост оказался не таким и большим (по сравнению с амфетаминами) и составил +2,1т.
В списке препаратов, вызывающих зависимость амфетамин и метилфенидат находятся на 8 и 13 местах соответственно (для сравнения: конопля и ЛСД на 11 и 14), а по выраженности физического вреда - 6 и 12 (алкоголь - 11, курение - 14).⠀
Нестимулирующие препараты.
Согласно статистике, в ряде западноевропейских стран, США и Канаде почти в 30% случаев применение психостимуляторов не дает должного эффекта. Неполная реакция организма на стимуляторы или вовсе ее отсутствие, выраженность побочных эффектов, наличие у ребенка сопутствующих заболеваний может стать причиной для назначения альтернативной терапии. Лекарственные средства атомоксетин, гуанфацин, буспирон, трициклические антидепрессанты достаточно широко используются для лечения СДВГ. Отсутствие риска злоупотребления, синдрома отмены – основные преимущества перед стимуляторами, однако их эффективность существенно ниже.
Препарат атомоксетина изначально создавался с целью лечения СДВГ. В США его назначают с 2002г детям старше 6 лет; по состоянию на 2016г. атомоксетин зарегистрирован в 97 странах мира. В 2005г. FDA заявило о гепатотоксичности препарата и риске усугубления суицидальных наклонностей (в большей степени это относится к подросткам и взрослым); при ряде заболеваний сердечно-сосудистой системы применение атомоксетина противопоказано. Для достижения эффекта атомоксетин необходимо принимать не менее 4-6 недель.
Эффект при применении нестимулирующих препартов при коррекции СДВГ кратковременный – в течение курса лечения. В странах СНГ их применение существенно ограничено ввиду наличия возрастных ограничений и значительного количества побочных эффектов.
Нейрофидбtк-терапия.
Метод коррекции СДВГ биологической обратной связью на основе элетроэнцефалографии (= нейрофидбек) относится к основным немедикаментозным способам лечения СДВГ.
Enriquez-Geppert освещает данные о сопоставимом эффекте нейрофидбэк-терапии и психостимулирующих препаратов по прошествии 6 месяцев от начала терапии.
О данном методе коррекции СДВГ поговорим отдельно и более детально.
Piper, B. J., Ogden, C. L., Simoyan, O. M., Chung, D. Y., Caggiano, J. F., Nichols, S. D., & McCall, K. L. (2018). Trends in use of prescription stimulants in the United States and Territories, 2006 to 2016. PLOS ONE, 13(11), e0206100. doi:10.1371/journal.pone.0206100
Sharma, A., & Couture, J. (2013). A Review of the Pathophysiology, Etiology, and Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Annals of Pharmacotherapy, 48(2), 209–225. doi:10.1177/1060028013510699
Castells, X., Blanco-Silvente, L., & Cunill, R. (2018). Amphetamines for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.cd007813.pub3
Rajeh, A., Amanullah, S., Shivakumar, K., & Cole, J. (2017). Interventions in ADHD: A comparative review of stimulant medications and behavioral therapies. Asian Journal of Psychiatry, 25, 131–135. doi:10.1016/j.ajp.2016.09.005
Mattingly, G. W., Wilson, J., & Rostain, A. L. (2017). A clinician's guide to ADHD treatment options. Postgraduate Medicine, 129(7), 657–666. doi:10.1080/00325481.2017.1354648
Caye, A., Swanson, J. M., Coghill, D., & Rohde, L. A. (2018). Treatment strategies for ADHD: an evidence-based guide to select optimal treatment. Molecular Psychiatry. doi:10.1038/s41380-018-0116-3
Н.Н. Заваденко – 2014 – Синдром дефицита внимания и гиперактивности: современные принципы диагностики и лечения. Вопросы современной педиатрии. Том 13/ № 4
Enriquez-Geppert, S., Smit, D., Pimenta, M. G., & Arns, M. (2019). Neurofeedback as a Treatment Intervention in ADHD: Current Evidence and Practice. Current Psychiatry Reports, 21(6). doi:10.1007/s11920-019-1021-4
Свяжитесь с нами:
hello@pigpug.co
Минск, Беларусь
